省醫(yī)保局：《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》政策解讀
來源：江蘇省醫(yī)保局
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7月12日，省政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（以下簡稱《實(shí)施意見》），現(xiàn)將有關(guān)政策解讀如下：
一、《實(shí)施意見》是在怎樣的背景下出臺(tái)的？
2021年10月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號(hào)），主要是聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活。為貫徹落實(shí)國家文件要求，結(jié)合我省實(shí)際，省政府辦公廳制發(fā)《實(shí)施意見》，明確了我省醫(yī)療救助對(duì)象、醫(yī)療費(fèi)用保障范圍、基本救助水平等具體政策措施，進(jìn)一步增強(qiáng)我省醫(yī)療保障制度的托底性保障功能。《實(shí)施意見》于2023年1月1日起施行。
二、哪些困難群眾符合醫(yī)療救助條件？
《實(shí)施意見》明確，醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對(duì)象類別實(shí)施分類救助。我省醫(yī)療救助對(duì)象包括特困人員，最低生活保障對(duì)象，困境兒童，符合條件的享受國家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象，享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工，設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）總工會(huì)核定的特困職工，低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的大重病患者，具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時(shí)救助對(duì)象中的大重病患者，以及設(shè)區(qū)市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
三、原建檔立卡低收入人口怎么幫扶？
按照中央和省委省政府要求，為鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施，《實(shí)施意見》明確：原建檔立卡低收入人口醫(yī)保幫扶按過渡期有關(guān)政策執(zhí)行。
四、強(qiáng)化三重制度綜合保障具體是什么？
《實(shí)施意見》強(qiáng)調(diào)，對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象實(shí)施三重制度綜合保障，充分發(fā)揮其梯次減負(fù)功能。即：發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障；增強(qiáng)大病保險(xiǎn)減負(fù)功能，對(duì)救助對(duì)象精準(zhǔn)實(shí)施大病保險(xiǎn)傾斜支付政策；夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，對(duì)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對(duì)象按規(guī)定實(shí)施救助。
五、如何提升醫(yī)療救助制度的規(guī)范性和公平性？
《實(shí)施意見》提出，推進(jìn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相銜接，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助在設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)“五統(tǒng)一”：統(tǒng)一救助范圍、統(tǒng)一救助標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)，切實(shí)增強(qiáng)政策制度的公平性，最大限度地惠及救助對(duì)象。
六、哪些醫(yī)療費(fèi)用可納入救助范圍？
《實(shí)施意見》明確，醫(yī)療救助費(fèi)用主要覆蓋救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診、住院費(fèi)用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目應(yīng)符合國家和省有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)起付線以下的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，按規(guī)定納入救助保障。
七、《實(shí)施意見》明確了哪些兜底保障措施？
一是確保困難群眾應(yīng)保盡保。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策，對(duì)個(gè)人繳費(fèi)確有困難的群眾給予分類資助：對(duì)特困人員、最低生活保障對(duì)象、困境兒童、符合條件的享受國家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工全額資助參保；低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時(shí)救助對(duì)象中的大重病患者、設(shè)區(qū)市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，由各設(shè)區(qū)市按照不低于統(tǒng)籌地區(qū)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的80%給予定額資助參保。對(duì)未參保的新增救助對(duì)象，及時(shí)資助參保，免除待遇等待期。
二是合理確定基本救助水平。分類設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)和救助比例，對(duì)全額資助參保對(duì)象及設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）總工會(huì)核定的特困職工不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按不低于80%的比例救助，其中特困人員、困境兒童中的孤兒和事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童給予100%救助；定額資助參保對(duì)象起付標(biāo)準(zhǔn)不高于統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的10%，救助比例不低于70%。合理設(shè)定年度救助限額，普通門診救助限額不低于1萬元；門診慢性病、特殊疾病和住院共用救助限額，原則上不低于統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的3倍。
三是統(tǒng)籌完善托底保障措施。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助，具體救助標(biāo)準(zhǔn)由設(shè)區(qū)市確定。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，控制基本醫(yī)保目錄外醫(yī)藥費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等結(jié)報(bào)后，救助對(duì)象在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人自付費(fèi)用控制在政策范圍內(nèi)住院總費(fèi)用10%以內(nèi)。
八、如何引導(dǎo)社會(huì)力量參與救助保障？
一是發(fā)展壯大慈善救助。建立慈善參與激勵(lì)機(jī)制，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策，鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺(tái)發(fā)展和平臺(tái)間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺(tái)信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會(huì)工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力，完善罕見病用藥保障機(jī)制，整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶等資源，實(shí)施綜合保障。
二是鼓勵(lì)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療互助發(fā)展。支持商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜。支持開展職工醫(yī)療互助，推行鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互助，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。
九、建立健全防范化解因病致貧返貧長效機(jī)制有哪些舉措？
一是強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)。實(shí)施救助對(duì)象信息動(dòng)態(tài)管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，結(jié)合實(shí)際合理確定監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)部門間信息共享和核查比對(duì)，協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置，符合條件的及時(shí)納入救助范圍。
二是依申請(qǐng)落實(shí)綜合保障政策。全面建立依申請(qǐng)救助機(jī)制，暢通醫(yī)療救助申請(qǐng)部門聯(lián)動(dòng)渠道，增強(qiáng)救助時(shí)效性。強(qiáng)化醫(yī)療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準(zhǔn)實(shí)施分層分類幫扶。
十、救助對(duì)象享受哪些醫(yī)療救助服務(wù)？
一是加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。做好救助對(duì)象信息實(shí)時(shí)共享互認(rèn)、統(tǒng)一標(biāo)識(shí)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。完善協(xié)議管理，統(tǒng)一醫(yī)療救助與基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。推動(dòng)實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，提高結(jié)算服務(wù)便利性。
二是優(yōu)化救助申請(qǐng)審核程序。簡化申請(qǐng)、審核、救助金給付流程，加快實(shí)現(xiàn)救助對(duì)象省域范圍內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算全覆蓋，提高結(jié)算效率。全面對(duì)接社會(huì)救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。依托“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”、社會(huì)救助工作網(wǎng)絡(luò)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請(qǐng)委托代辦等，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。
三是提高綜合服務(wù)管理水平。推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，合理就醫(yī)。提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算。優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。對(duì)異地安置和按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標(biāo)準(zhǔn)；未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍，確實(shí)困難的可降低比例予以救助，降低幅度不超過20個(gè)百分點(diǎn)。
