省醫(yī)保局：《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》政策十問
來源：江蘇省醫(yī)療保障局
點擊查看文件：省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見
一、請介紹一下國家層面對建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的部署要求？
答：今年4月，國務(wù)院辦公廳出臺了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號，以下簡稱《指導(dǎo)意見》），國家醫(yī)保局印發(fā)了《建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制三年行動方案（2021-2023年）》（以下簡稱“三年行動方案”）。主要精神是，利用3年左右的時間，通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇，推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式的保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟保障模式，減輕群眾特別是退休人員的門診醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。
二、請介紹一下我省《實施意見》貫徹落實國家要求的時間安排？
答：按照《指導(dǎo)意見》和國家“三年行動方案”的要求，我省2021年年底前出臺了《實施意見》。貫徹落實國家要求的具體時間安排是：2022年9月底前各設(shè)區(qū)市出臺實施細(xì)則，2022年底前所有統(tǒng)籌地區(qū)要全面建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌；2023年1月1日起，提高門診統(tǒng)籌待遇水平，同時，對在職職工和退休人員個人賬戶進行調(diào)整，2023年底改革到位。
三、改革后職工醫(yī)保參保人員能享受到什么樣的門診統(tǒng)籌待遇？
答：門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍的普通門診費用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。一是政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例不低于60%，比國家《指導(dǎo)意見》規(guī)定的“不低于50%”提高了10個百分點。二是降低起付標(biāo)準(zhǔn)，2023年1月1日起，起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整到不高于統(tǒng)籌地區(qū)2021年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的1%。三是提高最高支付限額，2023年1月1日起，最高支付限額調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)2021年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的8%左右。同時，隨著個人賬戶計入辦法的逐步調(diào)整和統(tǒng)籌基金承受能力增強，逐步提高門診統(tǒng)籌待遇水平。
四、改革后門診慢性病特殊病待遇如何調(diào)整？
答：目前，全省13個設(shè)區(qū)市門診慢性病、特殊病（簡稱門診慢特病）的病種數(shù)、待遇水平不盡相同，改革后將增強門診慢特病制度和待遇的公平性。《實施意見》明確，建立全省統(tǒng)一的門診慢特病制度，逐步統(tǒng)一全省門診慢特病病種范圍，各統(tǒng)籌地區(qū)按照全省統(tǒng)一的門診慢特病制度逐步規(guī)范門診慢特病病種范圍，原則上不再自行增加門診慢特病病種。不斷健全門診共濟保障機制，各統(tǒng)籌地區(qū)對改革后門診統(tǒng)籌待遇水平高于現(xiàn)有門診慢性病保障水平的門診慢性病病種，應(yīng)過渡到按門診統(tǒng)籌保障。
五、改革是如何改進個人賬戶計入辦法的？
答：2023年1月1日起，在職職工個人賬戶每月由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)按照本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；2023年1月1日起，退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規(guī)模按月定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度統(tǒng)一調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)意見實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%，按照國家《指導(dǎo)意見》“2%左右”的要求就高確定。
六、改革后個人賬戶家庭成員共濟是什么意思？
答：個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。改革后，個人賬戶主要在三個方面實現(xiàn)家庭成員共濟：一是可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用；二是可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用，醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍由省統(tǒng)一制定；三是可以用于參保人員參加職工大額醫(yī)療費用補助（或大病保險）、長期護理保險等的個人繳費，探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。
七、改革后對參保人員有很多利好，請介紹一下對老年退休人員有什么特殊保障？
答：門診共濟保障機制改革統(tǒng)籌考慮落實應(yīng)對人口老齡化等戰(zhàn)略，采取了三方面措施，提升退休人員保障水平。一是明確門診統(tǒng)籌待遇可適當(dāng)向退休人員傾斜。二是針對老年人慢性病、特殊病發(fā)生率比較高的情況，建立全省統(tǒng)一的門診慢特病制度，逐步統(tǒng)一全省門診慢特病病種范圍。對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊疾病治療，可參照住院待遇進行管理。三是個人賬戶可以家庭共濟，老年退休人員個人賬戶不夠用時，可以通過與參加職工醫(yī)保的子女的個人賬戶實行家庭共濟，減輕老年人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
八、改革后，在加強個人賬戶使用和門診就醫(yī)管理方面有哪些措施？
答：一方面，《實施意見》明確，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出；另一方面，《實施意見》明確，加強醫(yī)保基金監(jiān)管，將門診醫(yī)療費用納入全省統(tǒng)一的醫(yī)保基金智能監(jiān)控范圍，嚴(yán)格落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)，嚴(yán)防個人賬戶套現(xiàn)、超范圍使用等違規(guī)現(xiàn)象。
九、改革對于提高參保人員醫(yī)療服務(wù)可及性有哪些措施？
答：一是支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，并建立處方流轉(zhuǎn)平臺，政策范圍內(nèi)藥品費用統(tǒng)籌基金支付比例與外配處方的定點醫(yī)療機構(gòu)一致，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。二是建立健全國家談判藥品“雙通道”用藥保障機制，積極推進談判藥品落地，做好單獨支付藥品費用與門診統(tǒng)籌政策銜接，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。三是通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)非急診參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)首診。
十、門診支付方式改革如何適應(yīng)門診共濟保障機制改革的要求？
答：《實施意見》明確，完善門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理，深化與門診共濟保障機制相適應(yīng)的門診醫(yī)保支付方式改革。針對門診醫(yī)療服務(wù)特點，創(chuàng)新醫(yī)保支付政策和管理。對基層醫(yī)療機構(gòu)門診服務(wù)，探索按人頭付費為主的付費方式；對門診慢特病，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。
